DIU FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
À LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Rhône-Alpes - Auvergne

Programme du module 1

Année universitaire 2007-2008
Programme : Faculté Rockefeller Lyon

17 et 18 janvier 2008.      
Module 1 « Connaissances fondamentales sur la nociception. Evaluation de la Douleur » (équipe lyonnaise)

Jeudi 17 janvier 2008

Anatomo-physiologie de la nociception P.Mertens
Les mécanismes de la douleur aiguë et de la douleur chronique M.Navez
Sémiologie de la douleur d’hypernociception J.B.Caillet
L’évaluation de la personne âgée communicante ou pas L.Valdelièvre
L’évaluation du patient douloureux Ph.Nayme B.Manissol

Vendredi 18 janvier 2008

Evaluation de l’impact de la douleur sur la qualité de vie D.Bachmann
L’expérience de la douleur : enjeux somato-psychiques A.M.Perrin
Sémiologie de la douleur neuropathique P.M.Gonnaud
Evaluation en équipe – Rôle de la transmission M.Magnet


7 et 8 février 2008                
MODULE 2 « La réponse thérapeutique » (équipe clermontoise)
7 Février :Salle des Conférences, 1er étage, Domaine Rockefeller
8 février : Salle des Conférences, 1er étage, Domaine Rockefeller

6 et 7 mars 2008                 
MODULE 3 « Douleurs du cancer, de fin de vie, neurologiques, rhumatologiques »
(équipe grenobloise)
6 mars : Salle des Conférences, 1er étage, Domaine Rockefeller
7 mars : Salle des Thèses 1, 1er étage, Domaine Rockefeller

10 et 11 avril 2008.              
MODULE 4 « Douleurs de l’enfant, de la personne âgée, douleurs et psycho-pathologie, douleurs chroniques »
(équipe stéphanoise)
10 et 11 avril : Salle des Thèses 1, 1er étage, Domaine Rockefelle

MODULE 1 : animée par l‘équipe lyonnaise
CONNAISSANCES FONDAMENTALES, ÉVALUATION DE LA DOULEUR
APPROCHE PSYCHO-SOCIALE DU PATIENT DOULOUREUX

Anatomo-physiologie de la nociception. P. Mertens

Anatomie douleur A
Anatomie douleur B
Anatomie douleur C
Anatomie douleur D

Les mécanismes de la douleur aiguë et de la douleur chronique M. Navez
Mecanismes douleur A
Mecanismes douleur B

semeiologie de la douleur par hypernociception JB Caillet
Douleur par hyper-nociception

semeiologie de la douleur neuropathique PM Gonaud
Douleur chronique.

Semiologie douleur neuropathique Dr Pierre Marie Gonnaud.

Evaluation de la douleur PH Nayme , B Manissol
Evalualtion de la douleur 2

Douleur et ses implications somato-psychiques du patient douloureux A.M. Perrin
Communication.

L’évaluation psychologique du patient douloureux D. Bachmann
L'évaluation psychologique du patient douloureux

L’évaluation de la personne non-communicante L. Valdelievre
Douleur sujet âgé : M Valdelievre

Évaluation en équipe. Rôle de la transmission. M. Magnet

DOSSIERS REFERENCES :
Nociception.
Evalualtion de la douleur
Douleur neurologique.
Cours DIU de la douleur23-01-2004
Douleur pyschisme bibliographie.

MODULE 2 :
LA RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE

Programme module 2

A. Méthodes Psycho-comportementales:
Le traning autogène
Les céphalées chroniques
Nathalie Baste

B. Principes de pharmacologie appliquée à la thérapeutique:
morphiniques JM Pellat.
Placebo. JM Pellat.
TENS. JM Pellat.
Antalgiques non morphiniques JM Pellat.
Antidépresseurs et anticonvulsivants M Navez

Topiques locaux M Navez

B. Les diverses méthodes antalgiques et modalités thérapeutiques :
C. Les antalgiques en pratique
En douleur aiguë
Douleur situation d'urgence P martin JB Caillet
En post opératoire. P.Chopin
En prévention des soins ou des gestes douloureux JB Caillet

L'analgésie autocontrolée (aiguë et chronique) : Noemi Delage.
Analgesie controlée 1.
Analgesie controlée 2.
Analgesie perineurale.
Analgesie controlée par voie peridurale.
Analgesie controlée par voie perineurale.
Analgesie controlée sous cutanée.
PCA complications.
PCA intraveineuse.
Neurochirurgie de la douleur.
Blocs et infiltrations.
Acupuncture et douleur.

REFERENCES DE COURS
Stratégie thérapeutiques. Malou Navez

neuropharmacologie des antalgiques

La neurostimulation : Denis Baylot.

Douleur post opératoire. : P Martin.

Les techniques comportementales :
relaxation et sophrologie : C.Mialon
Hypnose : J. Fleuret
La kinésithérapie : P Calmels

Anesthesie locorégionale
Martin P.

MODULE 3 :
DOULEURS du CANCER, DOULEURS de FIN DE VIE, DOULEURS NEUROLOGIQUES, DOULEURS RHUMATOLOGIQUES, DOULEURS ABDOMINO-PELVIENNES

Programme module 3

Ethique DIU douleur
N.Carlin

Douleurs myofasciales
Fibromyalgie.
Algodystrophie.

A Dumollard, Grenoble.

Céphalées, algies faciales, cervicalgies, migraine et céphalées.
ML Navez, St Etienne.

Douleurs neuropathiques A
Douleurs neuropathiques B
Douleur neuropathiques 2007
G Mick et R Peyron.

Douleur et Cancer.
Douleur cancer épidémiologie.
Douleur neurophatique cancer.

Le concept des soins palliatifs.

La souffrance globale.

Douleur et questionnement éthique chez le patient en phase terminale
G Laval, Grenoble, A Richard, P Vassal, IDE, St Etienne.

Lombalgie aiguë et chronique.

Sciatique.

les stratégies therapeutiques et lombalgie.

Réeducation et douleur.
P Nayme, D Payre, P Calmels, IDE, St Etienne.

Douleurs myofasciales et Fibromyalgie.
A Dumollard, Grenoble.

Algoneurodystrophie
A Lauwels, St Etienne

Rééducation lombaire.
Fayolle-Mignon, Calmels.

MODULE 4 :
DOULEURS DE L'ENFANT,DOULEURS DE LA PERSONNE ÀGÉE, DOULEURS ET PSYCHO-PATHOLOGIE, DOULEURS CHRONIQUES

Programme module 4

Intervention de D.Payre et et Ch.Miallon dans le cadre du DIU Douleur 2008

Douleur en pédiatrie :
Traitement douleur enfant
Douleur enfant physiopathologie
Evaluation douleur enfant
JP Alibeu ( CETD Grenoble).

Douleur chronique oncologie
Dr C Berger

Facteurs de chronicisation de la douleur.
M Navez

Place des différentes types de psychothérapie:
AM Perrin ( CETD St etienne),

Soins infirmiers et psychothérapie
B Manissol, C Mialon ( IDE centre de la douleur Hp Nord )

Rôle du psychiatre dans un Centre Anti-Douleur.
D Payre ( CETD St Etienne).


Protection sociale .
Publication et reponsabilité medicale judiciaire.
Prise en charge des personnes dépendantes et cotorep.
Accident de travail
Dr J Cardona ( Medecin CRAM).

Organisation de la prise en charge de la douleur chronique :
Législation / Structures de prise en charge, Travail en réseau.

Évaluation, spécificité, traitements, prise en charge de la personne âgée.
Evaluation douleur patient agé.
Consultation douleur sujet agé.
P Vassal (Geriatre , UMAPS).

Echelle doloplus et ECPA.

pluridisciplinarité,
Dr Cancade, AM Perrin.

Traitement et douleur neuropathique
D Ardid, A Eschalier

Traitement douleur sujet agé
Dr P. RAT, Dr S. Bonin-Guillaume.

Protection sociale
Maladie professionnnelle
MDPH
J.Cardona, 19-20 avril 2007

1. Question

Evaluation de la douleur chez la personne âgée, principes et difficultés."

2. Cas clinique:

Patient de 73 ans présentant un cancer du poumon traité par chimiothératie / radiothérapie du lobe sup droit et chirurgie d'exérèse avec lobectomie sup Dte par thoracotomie postéro-latérale. Trés anxieux , il consulte pour des douleurs thoraciques Dte et des douleurs du bras droit persistantes 6 mois après la chirurgie.Il est toujours traité par 120mg de morphine LP et 20mg de morrphine LI
Al'examen on trouve:

A/douleurs dorsales avec un ligament inter épineux trés sensible, douleur non irradiante majorée par les mouvements et la respiration
B/ douleurs du bras electriques avec des décharges apparues 2 mois après la chirurgie avec hypesthésie au chaud dans le territoire cubital Dt sans trouble moteur et douleur à l'effleurement sur le dessus de l'avant bras
C/ Au niveau du thorax, une douleur étendue sur 4 espace intercostaux, antérieure continue à type de brûlure englobant le sein avec hypoesthésie au froid et au chaud , douleur à l'effleurement et aux efforts physiques.

En fonction des données cliniques :
1/ péciser les mécanismes et les différents types de douleur décrites par ce malade
2/ Comment completer l'examen pour permettre une prise en charge de ce malade
3/ Grandes lignes de l'orientation thérapeutique

3. Question
Définir le concept d'analgésie multimodale et proposer les protocoles antalgiques post opératoire d'une colectomie

4 .
M L est âgé de 42 ans et a présente l'ors d' un effort de soulèvement une violente douleur lombaire ,associée a une douleur dans le membre inférieur droit .

1- Qels sont les signes de l ' examen clinique qui nous permettent de mettre en évidence un conflit disco radiculaire .

2-Quels traitements proposés?

3-Qels sont les examens à pratiquer afin de confirmer le diagnostic.si les symptômes persistent au delà de 4 semaines

4-Votre traitement a ete efficace , tout est rentré dans l 'ordre quelle mesure prendre afin d' éviter les récidives.

5 . Titration morphinique chez un sujet de 60 ans arrivant aux urgences avec une douleur

6 Les mecanismes de contrôle de la douleur . Les décrire brièvement , Donner des exemples d'applications thérapeutiques

Questions infirmière

1. Les mécanismes de contrôle de la douleur . Les décrire brièvement , Donner des exemples d'applications thérapeutique

2. Evaluation de la douleur chez la personne agée, principes et difficultés."

3. Décrire le tableau évolutif des douleurs par excès de nociception et le tableau comparatif des douleurs par excès de nociception et des douleurs neurogènes<
   

4. Définir le concept d'analgésie multimodale , intérêt et exemples de mise en pratique

5. Question cancer sera donnée par A Richard ( qui vous l'enverra par mail)

5. Neurostimulation transcutanée : Modes de stimulation possibles , Rôle de l'infirmière dans la mise en pratique de cette technique.

Question DIU pour les infirmières:
        * Caractéristiques pharmacologiques des anti-inflammatoires stéroïdiens.

Question DIU pour les médecins:
        * Physiopathologie de la douleur en décrivant les modalités de passage de la physiologie à la pathologie, les mécanismes physiopathologiques et les cibles, qui en découlent, pour les médicaments antalgiques.

Question commune

Vous accueillez en service de soins intensifs, un homme de 57 ans qui vient de subir une chirurgie digestive lourde (duodéno-pancréatectomie céphalique (appellée DPC)). Il est prévu en post-opératoire une analgésie contrôlée par le patient par voie péridurale. Le patient était porteur d’un patch de Durogésic 50µg/h avant l’intervention.

Une association de paracétamol IV 1gramme toutes les 6heures est prévu de façon systématique.

Quels sont la ou les classes thérapeutiques que vous utilisez pour cette analgésie péridurale ?

R1) Anesthésiques locaux non neurotoxiques associés à Morphiniques liposolubles

Que faites vous du patch de Durogésic ? R2) On le garde

Quels sont les avantages et les limites de cette technique d‘analgésie

R3) -Avantages

= Efficacité de la péridurale

• analgésie la plus puissante,

• surtout à la mobilisation

• iléus postop, alimentation orale précoce

• durée d’hospitalisation

= Souplesse de l’ACP

• autonomie du patient

• gain de temps infirmier

1. Question IDE Médecin

A 17 heures, Julien, 5 ans, est amené par les Sapeurs Pompiers aux urgences avec une fracture fermée déplacée de l'avant bras. Le membre est enveloppé dans une couverture, Julien pleure, son bras lui fait très mal dès qu'on le mobilise, il a gouté à 15 h. "Il faudra faire des radios et réduire au bloc" a dit le chirurgien en apercevant l'enfant qui entrait avec les pompiers ("après 21 h" a précisé l'anesthésiste).

Enumérez en les justifiant les mesures à prendre en attendant la réduction sous anesthésie générale pour que Julien garde le meilleur souvenir possible de son séjour aux urgences

2. Question IDE Medecin

.Principales caractéristiques cliniques d'une douleur de nociception et d'une douleur neuropathique

3. Question IDE Médecin

La neurostimulation transcutanée: Principes et modes d'action , Grandes indications, Utilisation pratique.

4 Question IDE Médecin

Citer les principaux mécanismes physiologiques de contrôle de la douleur . Aidez vous d'exemples cliniques et thérapeutiques

5. Question Médecin

Physiopathologie de la douleur en décrivant les modalités de passage de la physiologie à la pathologie, les mécanismes physiopathologiques et les cibles, qui en découlent, pour les médicaments antalgiques.


5. Question IDE

Vous accueillez en service de soins intensifs, un homme de 57 ans qui vient de subir une chirurgie digestive lourde (duodéno-pancréatectomie céphalique (appellée DPC). Il est prévu en post-opératoire une analgésie contrôlée par le patient par voie péridurale. La prescription est écrite et prévoit de la Bupivacaïne 0,05% associée à du Fentanyl 4µg/ml avec un débit de base à 4 ml/h, des bolus de 2ml autorisés toutes les 10 minutes. Une association de paracétamol IV 1gramme toutes les 6 heures est prévu de façon systématique.

1) Quelles sont les 3 évaluations que vous devez faire dès l’arrivée. Décrivez les échelles ou scores qui peuvent vous aider ?

2) Quelle surveillance locale et générale faites vous dès l’arrivée ?

3) Quelle sera votre surveillance spécifique des effets indésirables possibles liés à l’administration de morphiniques par voie péridurale?

4) Décrivez les scores ou moyens qui vous permettent d’évaluer ces effets indésirables. Pour chacun, notez à partir de quel stade vous devez avertir rapidement le médecin responsable

3) Quelle sera votre surveillance spécifique des effets indésirables possibles liés à l’administration de morphiniques par voie péridurale?

4) Décrivez les scores ou moyens qui vous permettent d’évaluer ces effets indésirables. Pour chacun, notez à partir de quel stade vous devez avertir rapidement le médecin responsable

5) A la 24° heure post-opératoire, le patient qui allait bien jusque-là se plaint de douleurs : que devez vous vérifier pour savoir d’où vient cette insuffisance analgésique

Question 6 Medecin

Vous recevez en consultation une patiente de 40 ans, présentant un cancer du sommet pulmonaire droit avec envahissement pariétal et syndrome de Pancoast Tobias très douloureux malgré une radiothérapie initiale, la poursuite d'une chimiothérapie palliative et un traitement associant un morphinique oral (800 mg de SKENAN/12h et possibilité de morphine 200 mg en forme injectable à boire dans un peu d'eau sucrée jusque 1 fois/4h), un antidépresseur tricyclique (LAROXYL 50 mg, 2 cp le soir), un antiépileptique (NEURONTIN 800 mg, 1 cp matin et midi et 2 cp le soir) et 2 laxatifs avec le FORLAX et le JAMYLENE.

Vous décidez de faire hospitaliser la patiente pour adapter le traitement de la douleur.

Quels moyens antalgiques autres pouvez-vous proposer en sachant que la patiente est lasse de prendre autant de médicaments per os ?

Précisez les étapes successives que vous devez envisager à la recherche d'un soulagement de cette douleur rebelle.

Question 6 infirmiere

Surveillance d'un traitement morphinique récemment induit dans le cadre de la douleur du cancer ( évaluation , information du patient, titration : comment et surveillance, prévention et prise en charge des effets indésirables, aide psychologique …)

Question IDE

En s'aidant des données sur les mécanismes neurophysiologiques de la douleur , expliquer très brièvement pourquoi il est logique d'associer les antalgiques Vrai faux

Le contrôle de la porte

Freine la douleur par le biais des petites fibres de la douleur V/F

Peut être intéressant en douleur post opératoire V/F

Est diminué dans les douleurs neuropathiques VF

Est renforcé dans les techniques de neurostimulation VF

Est inutilisable chez un patient n'ayant aucune sensibilité cutanée localisée a la zone stimulée VF

Les anti NMDA

Sont des médicaments très nombreux en pratique clinique VF

Sont actifs sur l'hyperalgésie VF

Empêchent la mémorisation de la douleur VF

peuvent être associés aux autres antalgiques VF

potentialisent les morphiniques VF

L'inflammation neurogene dans la douleur au niveau périphérique , est liée

A la stimulation des nocicepteurs peripheriques VF

A la liberation a contre courrant de substance P au niveau des tissus cutanée VF

Est due a l'inflammation des nerfs atteints par la douleur VF

Explique l'extension de la douleur aux zones adjacentes au traumatisme VF

Est bloqué en particulier avec les anesthesiques locaux VF

Question DIU Medecins

Question 1.

Les contrôles supra-segmentaires : aspects physiologiques et neurochimiques

Question 2

antidépresseurs et douleur

Question 3 Madame X, 40 ans, que vous suivez depuis quelques temps pour des lombaires dans le cadre d’une histoire lombalgique évoluant sur différents modes depuis l’enfance, scoliose, blocages par tige de Harrington à 20 ans, nous fait part au cours de la consultation de troubles du sommeil répétitifs à type de réveils fréquents matinaux.

Elle se plaint par ailleurs de ne plus avoir envie de sortir, de ne plus rencontrer d’amis. Elle reste volontiers enfermée chez elle toute la journée et précise qu’elle est mieux au lit du fait de ses douleurs. Pourtant dit-elle, « il faudrait que j’aille voir ma sœur à l’hôpital », vous apprenez que cette dernière vient d’être hospitalisée en urgence consécutivement à une tentative de suicide. Dans la foulée, tout en pleurant, elle évoque la perte d’un chat auquel elle tenait beaucoup et dont elle s’était occupée. Tout d’un coup, ajoute-elle, « je n’ai même plus de plaisir à manger ». Actuellement, elle est traitée par des antalgiques de pallier II de l’OMS pour son problème de lombalgie et de la kinésithérapie à type de séances de balnéothérapie.

Devant ces signes, à quoi pensez vous ? Quelle hypothèse faites vous ? Comment procédez vous ?

Question 4

Mr B., 40 ans, rechute d’un cancer du tiers inférieur de l’œsophage 2 ans après un traitement par chimiothérapie et radiothérapie. Il présente des adénopathies sus-claviculaires droites responsables d’une névralgie cervico-brachiale sévère. Celle-ci a été en partie soulagée par l’association morphine (MOSCONTIN, 100 mg/12h) et gabapentine (NEURONTIN, 600 mg/12h) introduits maintenant depuis 15 jours.

La douleur persistante est décrite comme une impression de brûlure irradiant de l’épaule au coude. Elle est majorée par les mouvements du membre supérieur. L’effleurement des téguments est mal supporté. La région sus-claviculaire reste infiltrée et légèrement douloureuse.

La chimiothérapie a été débutée. La fonction rénale est normale.

Vous décidez de réajuster la posologie de la morphine afin d’être plus efficace sur la douleur. Le patient devient alors somnolent et présente des hallucinations. Le maintien d’une posologie de 130 mg/12h est impossible malgré un essai de monter très progressivement les posologies.

Que décidez-vous ?

Envisagez les mécanismes générant la douleur et les propositions thérapeutiques les plus adaptées. Justifiez vos réponses.

Question 5

Citez les médicaments du palier II de l'OMS utilisables chez l'enfant en fonction de l' âge, et donnez un exemple d'indication de leur utilisation en l'argumentant.

Question 6

Aspects cliniques et thérapeutiques des syndromes algodystrophiques

Questions IDE

Question 1.

Grands principes d'évaluation de la douleur chez les patients âgés dont ceux présentant des troubles cognitifs

Question 2

Surveillance d'un traitement morphinique prescrit par voie parentérale : évaluation, modalités surveillance

Question 3

Madame X, 40 ans, que vous suivez depuis quelques temps pour des lombaires dans le cadre d’une histoire lombalgique évoluant sur différents modes depuis l’enfance, scoliose, blocages par tige de Harrington à 20 ans, nous fait part au cours de la consultation de troubles du sommeil répétitifs à type de réveils fréquents matinaux.

Elle se plaint par ailleurs de ne plus avoir envie de sortir, de ne plus rencontrer d’amis. Elle reste volontiers enfermée chez elle toute la journée et précise qu’elle est mieux au lit du fait de ses douleurs. Pourtant dit-elle, « il faudrait que j’aille voir ma sœur à l’hôpital », vous apprenez que cette dernière vient d’être hospitalisée en urgence consécutivement à une tentative de suicide. Dans la foulée, tout en pleurant, elle évoque la perte d’un chat auquel elle tenait beaucoup et dont elle s’était occupée. Tout d’un coup, ajoute-elle, « je n’ai même plus de plaisir à manger ». Actuellement, elle est traitée par des antalgiques de pallier II de l’OMS pour son problème de lombalgie et de la kinésithérapie à type de séances de balnéothérapie.

Devant ces signes, à quoi pensez vous ? Quelle hypothèse faites vous ? Comment procédez vous ?

Question 4

Mr B., 40 ans, rechute d’un cancer du tiers inférieur de l’œsophage 2 ans après un traitement par chimiothérapie et radiothérapie. Il présente des adénopathies sus-claviculaires droites responsables d’une névralgie cervico-brachiale sévère. Celle-ci a été en partie soulagée par l’association morphine (MOSCONTIN, 100 mg/12h) et gabapentine (NEURONTIN, 600 mg/12h) introduits maintenant depuis 15 jours.

La douleur persistante est décrite comme une impression de brûlure irradiant de l’épaule au coude. Elle est majorée par les mouvements du membre supérieur. L’effleurement des téguments est mal supporté. La région sus-claviculaire reste infiltrée et légèrement douloureuse.

La chimiothérapie a été débutée. La fonction rénale est normale.

Vous décidez de réajuster la posologie de la morphine afin d’être plus efficace sur la douleur. Le patient devient alors somnolent et présente des hallucinations. Le maintien d’une posologie de 130 mg/12h est impossible malgré un essai de monter très progressivement les posologies.

Que décidez-vous ?

Envisagez les mécanismes générant la douleur et les propositions thérapeutiques les plus adaptées. Justifiez vos réponses.

Question 5 .

Indications, principe et réalisation pratique , surveillance de la titration morphinique pour une douleur aigue d’un enfant de 20 Kg

Question 6

Les grands principes de prise en charge en soins palliatifs

DIU GUADELOUPE

- Douleur et enjeux
- Psychothérapies
- Psychopathologie
Anne Marie PERRIN

Antidepresseurs antiepileptiques

Douleur post opératoire M. SULPICE

Antalgiques CD

Physio-douleur B.Calvino

Evacapacité 07

Evaluation 1

Evaluation 2

Evaluation 3

PCA chronique

PCA douleur aiguë

Sémeiologie

Stratégies Thérapeutiques

topiques locaux

MEOPA interclud

NST janv 2008.